Phản ứng mô trong quá trình chỉnh nha

Những phản ứng tạo vùng dây chằng nha chu nhờ chuỗi phản ứng tế bào.

Khái niệm phản ứng mô

Các bác sĩ chỉnh nha thường nhắm đến việc đưa răng về vị trí mà bệnh nhân đạt được khớp cắn và chức năng cân bằng cùng với việc thẩm mỹ hoàn thiện.

Sự dịch chuyển răng sẽ gây ra những phản ứng dây chuyền, những thay đổi tác động đến xương ổ răng, ngà răng, xương răng, tổ chức nha chu và những tác động lan rộng đến vùng nằm xa răng bị dịch chuyển, đến tận vùng nền xương hàm trên.

Cần phải đảm bảo sự lành mạnh cho vùng nha chu liên quan, những chuyển động được thực hiện trong điều kiện tối ưu thông qua việc khai thác tối đa những khả năng tế bào. Hiểu được cơ chế điều chỉnh của các mô nâng đỡ cho phép chúng ta lựa chọn được loại lực tác nào có hiệu quả để dịch chuyển được răng như mong muốn.

Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên tồn tại những yếu tố đặc biệt tác động đến quá trình di chuyển của răng, chủ yếu liên quan đến giải phẫu, đến hệ thống và xương xung quanh.

Sự dịch chuyển sinh lý của các răng

Vùng tổ chức mô quanh răng ở trạng thái bình thường sẽ có hiện tượng tái tạo tế bào hay còn gọi là turn – over.

Sự tái tạo có xu hướng được thúc đẩy trong quá trình dịch chuyển sinh lý của răng. Hiện tượng này kéo theo sự tân tạo hay sự tái tổ chứ hoàn toàn của xương và sự bám của hệ thống dây chằng quanh răng. Người ta dự tính trước về hiện tượng bồi xương và tiêu xương sinh lý.

Những chuyển động này có vai trò giúp các răng mọc lên trên miệng, đưa các răng ổn định về chức năng, chỉnh sửa vị trí của răng so với sự phát triển của các cung răng.

Trong số những chuyển động này, cần chú ý đến tầm quan trọng của các lực làm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất di gần trong quá trình kéo hàm răng lớn vĩnh viễn thứ nhất của hàm trên lùi về phía sau.

Nguyên nhân dẫn đến sự dịch chuyển sinh lý này chưa được làm rõ. Ngoại trừ trường hợp răng hàm lớn thứ ba mọc trên cung hàm, chịu tác động của lực đẩy về phía gần, nguyên nhân chính của hiện tượng này là do sự mài mòn mặt bên của các răng, do lực ăn nhai và do lực tác động của bộ máy cơ.

Hiệu quả của tác động bằng lực chỉnh nha

Khi tác động một lực chỉnh nha lên trên một răng, người ta quan sát thấy được một sự dịch chuyển tức thời: Giai đoạn dịch chuyển ban đầu của răng.

Trong giai đoạn tiếp theo hiện tượng này còn kèm theo sự biến dạng của xương ổ răng, thậm chí là sự biến dạng của răng trong trường hợp kéo lực quá mạnh. Xương ổ răng dịch chuyển về phía bên có áp lực cũng như bên chịu lực kéo, biến dạng là bởi áp lực của răng, hoặc lực kéo của hệ thống dây chằng quanh răng.

Vị trí mới này sẽ được kích hoạt đáp ứng sinh học nhằm tạo ra một trạng thái cân bằng mới của mô sau khi giai đoạn rối loạn tức thời. Đó là đáp ứng sinh học ngắn hạn. Một khi trạng thái cân bằng mô mới này đạt được, nếu lực ban đầu vẫn được duy trì, sự dịch chuyển của răng hoàn toàn là có thể. Đây mới là đáp ứng sinh học dài hạn.

Đáp ứng sinh học ngắn hạn

Đáp ứng sinh học ngắn hạn là kết quả trực tiếp của sự dịch chuyển răng ở thời kỳ ban đầu.

Phía bên chịu áp lực

Hệ quả

Hệ quả tức thời của tác dụng một lực là sự co khít của dây chằng nha chu. Hiện tượng co khít này tạo một áp lực lên mô liên kết dây chằng và dẫn đến sự chèn ép lên các mạch máu, máu và các dịch mô thấm vào vùng này. Dần dần, người ta nhận thấy sự thoái hóa vào các nhân trước khi tế bào chết hoàn toàn. Vùng này được cấu thành hoàn toàn bởi các sợi collagen xếp chồng lên nhau và có diện bóng: gọi là vùng hyaline (thoái hóa kính).

Sự hyaline hóa bắt đầu từ khoảng 36 giờ, và kéo dài từ 10 ngày đến 3 – 4 tuần, tùy theo độ lớn của lực tác dụng và tùy theo phản ứng xương của mỗi cá nhân. Ở ngoại biên của vùng hyaline lực nén là nhỏ nhất và các tế bào luôn tập trung và hoạt hóa tại đó. Người ta cũng ghi nhận rằng, sự hyaline hóa là hiện tượng mang tính tương đối hệ thống nhưng có thể bị giới hạn hoặc tránh được khi sử dụng các lực yếu. Lực kéo răng càng mạnh thì vùng này càng tăng và thậm chí ngăn cản việc di chuyển răng.

Các phản ứng mô diễn ra

Những phản ứng này nhằm mục đích tạo ra vùng dây chằng nha chu mới nhờ vào một chuỗii phản ứng tế bào. Ở vùng hyaline toàn bộ vòng đời tế bào bị ngừng lại, những thành phần kích hoạt tế bào là xuất phát từ vùng nha chu lân cận không phải chịu áp lực và vùng xương liên quan. Sự dịch chuyển của răng chỉ có thể được tiếp tục khi phần xương trong vùng hyaline bị triệt tiêu hoàn toàn. Người ta nhận thấy ở mức độ xương, ở khoảng xa của dây chằng: Có xuất hiện hoạt động tiêu xương nhìn về phía vùng hyaline, đó là sự tiêu xương gián tiếp.

Vùng xương ảnh hưởng trong phản ứng mô

Sự tiêu xương gián tiếp thường được mô tả thành ba dạng tùy thuộc vào sự dịch chuyển xảy ra ở vùng xương nào:

1. Hoạt động hủy cốt bào ở vùng tủy xương.
2. Hoạt động hủy cốt bào ở vùng vỏ xương. Nếu xương liên quan vừa là phần xương cứng và tương đối dày.
3. Sự xâm nhập sâu của tiêu xương bên trực tiếp bắt đầu ở phía sau hướng về vùng hyaline bằng cách gián tiếp, nếu vùng xương tiêu vừa đặc, dày và không có vùng tùy xương.

Ở vùng dây chằng, sự tái cấu trúc của vùng hyaline được thực hiện bắt đầu từ vùng phía bên. Đầu tiên, tế bào tự nhân lên nhanh chóng sau đó tự biệt hóa, một phần phần theo đường của các hủy cốt bào và một phần theo đường của các hủy xơ bào. Những tế bào này xâm lấn vào vùng hyaline cũ khi mà sự tiêu xương đã hủy hết phần xương ở mặt đối.

Theo hình thái học, năm 1975, Baron mô tả quá trình tiêu xương liên quan đến sự tác dụng lực tạo ra vùng hyaline gồm:

Giai đoạn phản ứng mô

• Giai đoạn 0: Sự tác dụng lực theo chiều ngang.
• Giai đoạn 1: Sự dịch chuyển ban đầu cộng với việc hình thành vùng hyaline (H).
• Giai đoạn 2: Ngừng sự dịch chuyển và xuất hiện những hiện tượng tiêu xương gián tiếp mặt trong và sự tiêu xương bên trực tiếp.
• Giai đoạn 3: Sự phá hủy hoàn toàn do quá trình tiêu xương gián tiếp của vách xương đối diện vùng hyaline.
• Giai đoạn 4: Tiếp tục quá trình dịch chuyển cùng với sự tiêu xương trực tiếp và bồi xương phần xương mặt trong.
• Giai đoạn 5: Giai đoạn của quá trình trình dịch chuyển răng theo hướng điều trị.

Nếu lực tác dụng tiếp tục được duy trì, nó sẽ tạo ra một sự cân bằng khác với sự cân bằng mô sinh lý đó là sự cân bằng mô bệnh lý.

Nếu lực nhẹ và tác dụng thường xuyên trên tất cả các mặt của chân răng, dây chằng chỉ có thể chịu một lực nén nhỏ và vùng mạch máu không hề bị chèn ép. Sự tiêu xương diễn ra trực tiếp ở vị trí của lá cứng, vỏ cứng phía trong xương ổ răng. Không có sự tiêu xương gián tiếp vì không có vùng hyaline. Nhưng có nhiều yếu tố khác làm cho những điều kiện thuận lợi ít được xảy ra và quá trình này thường có nhiều sự khác biệt. Trên thực tế, sự hyaline hóa có thể được giảm đi, nhưng rất khó để triệt tiêu toàn bộ. Người ta có thể giảm bằng cách sử dụng những lực yếu vào giai đoạn đầu của quá trình hyaline hóa nhưng không thể tránh khỏi được hiện tượng này.

Phía bên chịu lực kéo

Hệ quả

Phía này có hiện tượng giãn rộng vùng dây chằng nha chu thường là bằng với sự co khít của vùng đối diện. Sự giãn rộng này vừa đủ để tạo ra sự bồi xương, để hình thành khe hở linh trưởng. Dây chằng giãn rộng cung cấp chỗ cho sự hoạt động tế bào mạnh mẽ và sự tăng sinh của các cấu trúc mạch máu, tham gia vào hiện tượng tái cấu trúc.

Các phản ứng mô

Gần giống với phản ứng quan sát thấy ở vùng chịu áp lực nhưng theo chiều ngược lại. Sự khác nhau cơ bản nằm ở việc phản ứng tế bào khá ít, do sự vắng mặt của mô chết so với sự hyaline hóa.

Người ta nhận thấy có hiện tượng phân bào của vùng dây chằng nha chu kéo theo các tế bào trung mô bất biệt hóa; các tế bào này sẽ biệt hóa thành tạo cốt bào và tạo xơ bào có phép tái điều chỉnh xương và xơ.

Đáp ứng sinh học ngắn hạn được giải thích bằng việc phản ứng quá phát lúc ban đầu của các tế bào xương và dây chằng nha chu, nhắm đến việc thiết lập trạng thái cân bằng mới, không phải sinh lý mà là bệnh lý.

Đáp ứng sinh học dài hạn

Đáp ứng sinh học dài hạn là những chuyển động của răng trong quá trình điều trị.

Một khi phản ứng của dây chằng nha chu và xương hoàn tất, cản trợ xương và vùng hyaline bị phá vỡ, hiện tượng bồi xương tiêu xương bắt đầu và sự dịch chuyển răng được thực hiện.

Ở giai đoạn này có nhiều yếu tố được xét đến như:

Khoảng thời gian của các giai đoạn nghỉ

Khi đạt đến đỉnh điểm của các phản ứng khởi đầu và giai đoạn chậm phân chia biệt hóa tế bào đã xảy ra, cần tiếp tục duy trì lực vừa đủ để giữ mức trên ngưỡng tế bào và sử dụng tổ hợp các tế bài chuyên biệt, tạo cốt bào và hủy cốt bào đã được hình thành.

Việc ngừng tác dụng lực trong khoảng thời gian dài hơn thời gian của quá trình biệt hóa tế bào để có đủ thời gian để các hủy cốt bào ngừng hoạt động và biến mất, việc này sẽ dẫn đến một pha mở đầu mới cùng quá trình hyaline hóa của bên bị nén và sự phản ứng quá mức của xương và dây chằng nha chu.

Những khoảng nghỉ cần đủ dài cho phép sự tái thiết lập mô nhưng cũng không được quá lâu để tránh sự tái xuất hiện của vùng hyaline, dẫn đến một lần nữa trì trệ quá trình dịch chuyển răng.

Cường độ dài hạn

Sự di chuyển răng và sự lùi xa của các răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất đòi hỏi

Vận tốc không thay đổi.

Gia tốc bằng 0.

Khoảng cách tăng đều.

Các yếu tố có khả năng thay đổi phản ứng hóa học

Những nguyên tắc cơ bản đã được trình bày trước đó, thực tế tồn tại rất nhiều biến đổi. Cần hiểu rõ rằng đối với một số răng lệch lạc, sai vị trí thường rất để dịch chuyển so với các răng khác.

Các yếu tố cá nhân

Các biến đổi cá nhân phụ thuộc vào răng và cấu trúc giải phẫu xung quanh nhưng cũng phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân.

Tùy thuộc vào xương ổ răng

Xương xốp với rất nhiều ống và vùng tủy xương rộng nơi mà các hủy cốt bào tâp trung lại ở vị trí chịu lực nén ép. Đây là trường hợp của xương hàm trên, xương rất xốp, thuận lợi cho việc dịch chuyển răng.

Xăng đặc với khoảng tủy xương thu hẹp, khó tiêu xương và sự hyaline hóa thường mạnh mẽ. Đây là trường hợp của xương hàm dưới, nơi sự lùi xa của răng hàm khó thực hiện được.

Tùy thuộc vào mô sợi

Độ đàn hồi của mô sợi thay đổi theo từng cá nhân. Ở một vài bệnh nhân, có xảy ra hiện tượng kháng lại quá trình dịch chuyển răng và thường có xu hướng tái phát sau điều trị. Nguyên nhân là do các sợi bên bờ xếp gối lên các sợi ở lợi tự do và với toàn bộ hệ thống sợi ở vùng đó.

Tùy thuộc vào răng và các răng kế cận

Hình dạng của răng và kích thước của răng

Theo SUEUR, di chuyển răng thuận lợi hay không phụ thuộc vào kích thước chân răng. Chân răng càng ngắn, quá trình hyaline hóa sẽ càng dài, ngay cả khi lực tác dụng ban đầu là rất ít.

Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất có diện tích chân răng lớn cho phép phân bố lực tác dụng lên răng tốt hơn. Theo JARABAK, có thể sử dụng lực từ 280 – 360g. SMITH và STOREY để nghị lực nhẹ hơn, tầm khoảng 150 – 200g.

Vị trí của răng

Một răng có tiếp xúc với một hay hia răng kế cận thì lực tác dụng lên vùng dây chằng ít hơn. Lực phân tán trên bề mặt chân răng lớn hơn và sự tiêu xương trực tiếp là điều tiên đoán được. Ngược lại, lực tác dụng lên vùng dây chằng quanh răng sẽ lớn khi các răng hàm cách xa nhau.

Nếu răng hàm lớn thứ hai có trên cung hàm, lực dùng để di xa răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất có thể sẽ phải lớn hơn do phân tác lực tốt hơn.

Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất đã điều trị tủy là tình trạng thường gặp, nhưng REITAN đã chứng minh rằng một răng đã lấy tủy sẽ có phản ứng dây chằng tương tự như răng còn tủy trong quá trình dịch chuyển răng. Điều trị lấy tủy răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất, vì vậy không được xem là chống chỉ định cho di xa răng hàm.

Tương quan khớp cắn

Diện khớp cắn của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất rộng, nên răng chịu nhiều tác dụng lực từ nhiều hướng, các lực này được hấp thụ bởi hệ thống dây chằng quanh răng.

Sự thay đổi khớp cắn trong quá trình điều trị có thể tạo ra những lực căn tương đối lớn và dẫn đến sự tăng áp lực lên vùng dây chằng.

REITAN cho rằng, ở người lớn, các cản trở cắn trong quá trình điều trị sẽ gây ra các sang chấn nhiều hơn. Điều này đặc biệt đúng với trường hợp lùi răng hàm, càng dịch gần về phía tâm của compa xương hàm dưới, răng càng chịu tác dụng lực lớn.

Tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân

Tuổi càng cao thì sự tăng sinh tế bào giảm.

Ở người trẻ, các mô nha chu đang ở trạng thái tăng sinh, ngay cả khi công có sự dịch chuyển. Tổ hợp các tế bào nhanh chóng được hình thành nhằm phản ứng lại tác dụng của lực chỉnh nha.

Ở người lớn, giai đoạn tăng sinh tế bào cần thiết cho quá trình dịch chuyển răng chỉ bắt đầu sau hai tuần trong khi ở trẻ em, giai đoạn này diễn ra sớm hơn. Hyaline hóa là hiện tượng gần như bắt buộc và thời gian của quá trình phản ứng cần thiết để triệt tiêu vùng hyaline càng lớn. Người ta cùng lúc đó cũng nhận thấy sự tái thiết lập mô nha chu cũng đến chậm hơn.

Vì vậy, ở đối tượng người lớn, việc kéo lùi răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất là một phương án điều trị khó, có khả năng tái phát cao sau điều trị.

Dạng thức của tác dụng lực trong phản ứng mô

Thực tế rất khó để xác định chính xác được các tham số lý tưởng của lực tác dụng. Có hai yếu tố cần xem xét đó là cường độ lực và nhịp độ tác dụng lực.

Cường độ lực tác dụng trong phản ứng mô

Theo OPPENHEIM, áp lực tối ưu vừa đủ để kích hoạt sự tăng sinh tế vào và không gây ra lực đè nén lên vùng nha chu cần nhỏ hơn hoặc bằng áp lực của mao mạch máu, khoảng từ 20 – 26g/cm³  diện tích bề mặt chân răng.

Theo BARIL, cường độ lực phải khác nhau tùy theo đang ở trong giai đoạn nghỉ ban đầu hay giai đoạn sau khoảng nghỉ:

Khi ở giai đoạn đầu, REITAN và BARIL nhấn mạnh cần phải áp dụng các lực nhẹ đủ để kích hoạt sự tăng sinh tế bào cần thiết cho sự dịch chuyển răng và triệt tiêu thành trong xương ổ răng và hạn chế hiện tượng hyaline hóa.

Trong giai đoạn sau khoảng nghỉ, ngược lại có thể tăng cường độ lực, cho đến một giới hạn nào đó, mà vượt qua mức đó nguy cơ tiêu chân răng rất cao.

Nhịp độ tác dụng lực trong phản ứng mô

Tùy theo thời gian tác động thành ba loại: Lực tác dụng liên tục không ngắt đoạn, Lực tác dụng liên tục có ngắt đoạn, Lực tác dụng ngắt quãng.

Lực tác dụng liên tục không ngắt đoạn trong phản ứng mô

Theo SUEUR, lực này được sản sinh ra bởi những sợi dây đàn hồi uốn dẻo tốt với nhiều nút thắt và lò xo dài. Lực tác dụng rất nhỏ do lực được áp dụng trong một thời gian dài. Lực này sẽ dẫn đến quá trình hyaline hóa sau đó là tiêu xương gián tiếp. Do lực tác dụng mang tính chất liên tục cùng với quá trình dịch chuyển của răng, người ta nhận thấy rõ hiện tượng hyaline hóa và tiêu xương gián tiếp.

Lực tác tác dụng liên tục có ngắt đoạn trong phản ứng mô

Lực tác dụng liên tục có ngắt đoạn là lực sản sinh từ các sợi dây cứng. Lực tác dụng lớn ở giai đoạn hoạt hóa và giảm nhanh ngay khi các răng dịch chuyển. Lực này cho phép tạo các khoảng nghỉ cần thiết cho sự tái thiết lập của các mô.

Nhờ vài những giai đoạn bất hoạt, lực tác dụng có thể lớn nhưng hậu quả về mặt mô và tế bào khá là nhỏ. Hơn nữa, nếu lực nhỏ, sự hyaline hóa không thể tránh khỏi ngay từ đầu sẽ ở dạng ngắn hạn và giai đoạn hoạt hóa sẽ không thường xuyên, sự dịch chuyển xảy ra là do có sự tiêu xương trực tiếp.

Lực tác động ngắt quãng trong phản ứng mô

Lực tác động ngắt quãng là lực sản sinh bởi các khí cụ tháo lắp, các bộ phận kích hoạt, các lực ngoài miệng, khi các khí cụ này được tháo ra vào khoảng thời gian nào đó trong ngày. Lực này được mô tả bằng sự xen kẽ của giai đoạn hoạt hóa và giai đoạn nghỉ.

Lợi ích của lực này là lớn đối với phản ứng mô

Giai đoạn nghỉ cho phép sự tăng sinh của các hủy cốt bào. Vì vậy, ngay cả ở giai đoạn bất hoạt, sự tiêu xương vẫn tiếp diễn.

Sự bồi xương ở bên phía lực kéo căng, chống lại sự tái phát thường ngày gây ra bởi sự ngắt quãng của lực tác dụng.

Giai đoạn nghỉ cho phép sự tăng sinh của các tạo cốt bào và hiện tượng tái thiết lập mô kèm theo.

Tùy thuộc vào hệ thống mà chúng ta sử dụng, lực tổng hợp sẽ rất đa dạng. Cần hiểu rõ về các hệ quả tế bào của các khí cụ mà chúng ta sử dụng để ưu tiên cho những hệ thống đáp ứng tốt nhất những đòi hỏi về mặt tế bào.

—————

VIỆT HÙNG GROUP

Nhà Cung Cấp Vật Liệu Chỉnh Nha, Dụng Cụ Chỉnh Nha & Trụ Implant Hàn Quốc chính hãng.

Website: https://viethungdent.vn

Hotline: 0901 447 969

Trụ sở: Số 3D Trần Phú, Phường 4, Quận 5, TP.HCM.

Chi nhánh: A10 KDC Barya City, P. Long Toàn, TP. Bà Rịa.

Google Reviews: